야뇨증 (Enuresis)


■ 개요:
야뇨증은 방광의 조절이 가능해야 하는 나이 이후에도 불수의적으로 오줌을 싸는 것을 말합니다. 유아기의 방광기능은 불안전하여 단순히 척추 반사에 의하여 자동적으로 배뇨가 이루어집니다. 생후 6개월에 이르러 방광의 용적이 커지고 배뇨반사의 조절기능이 형성되어 한번 보는 소변 양이 증가하고 배뇨간격도 늘어나기 시작합니다. 이후 2-3세 경에도 지속적으로 방광용적의 증가와 방광 및 요도괄약근에 대한 의식적인 조절이 키워져서 4세 경에는 성인과 거의 같은 배뇨 조절기능을 갖게 됩니다.
그러므로 5세 이후에 밤에 오줌을 가리지 못하고 싸는 것을 야뇨증이라고 합니다.
빈도는 5세에 15%의 어린이가 야뇨 증상을 보이고 그 이후 치료없이 매년 15%씩 저절로 좋아져서 15세 경이면 1%에서만 야뇨 증상이 남아 있게 됩니다.
야뇨증은 일차성과 이차성(속발성)이 있는데 일차성은 태어나서부터 오줌을 가린 적이 없는 경우이고, 이차성은 최소 6개월 이상 소변을 가리다가 다시 야뇨증상을 보이는 경우인데 야뇨증의 90%는 일차성입니다.


■ 정의:
5세 이후에 잠자는 동안에 오줌을 싸는 경우입니다.
보통 1주에 2번이상 오줌을 싸면 야뇨증이라고 합니다.

■ 증상:
5세 이후에 잠자는 동안에 오줌을 가리지 못하는 싸는 증상이외에 다른 증상은 없습니다.
일차성 야뇨증은 태어나서부터 오줌을 가린 적이 없는 경우이고, 이차성 야뇨증은  최소 6개월 이상 오줌을 가렸다가 다시 야뇨증상이 나타난 경우입니다.

■ 원인/병태생리:
야뇨증의 원인은 아직 확실히 밝혀지지 않았지만 다음과 같은 요인들이 복합적으로 작용한다고 할 수 있습니다.
첫째, 유전적인 경향이 있습니다. 부모 두사람이 모두 어릴때에 야뇨증이 있었던 경우 그 자녀들은 70%에서, 부모중에 한사람이 야뇨증이 있었으면 40%에서 야뇨증이 나타나는 것으로 보아 유전적 요인이 관여할 것입니다. 최근에는 13번 염색체에 야뇨증   관련 염색체가 존재함이 밝혀졌습니다.
둘째, 방광기능의 성숙지연이 보편적으로 널리 알려져 있습니다. 대다수의 야뇨증 환아가 나이가 들면서 야뇨증이 좋아지는 것으로 보아 수긍되는 이론입니다. 
셋째, 야뇨증 환아는 깊은 잠에 빠져 깨우기 힘든 경우가 대부분이므로 수면 요소가 관여할 것이라고 여겨왔으나 최근 연구에 의하면 야뇨증 환아의 수면 형태는 정상아와 크게 다르지 않다고 알려져 있습니다.
넷째, 수면중의 요배출량의 증가가 일부 야뇨증 원인으로 최근에 밝혀졌습니다. 정상적으로 밤에 자는 동안에는 혈중 항이뇨 호르몬(Antidiuretic hormone)이 증가하여 요생성이 감소하여 오랜 수면시간 동안 배뇨하지 않고도 잘 수 있습니다. 보고에 의하면 야뇨증 환아에서 혈중 항이뇨 호르몬을 측정하면 수면중의 항이뇨 호르몬의 증가가 이루어지지 않고 낮과 비슷한 수치로 유지된다고 보고되었습니다. 결과적으로 야간 요생성이 주간의 경우와 마찬가지로 이루어져 방광 용적을 넘어서게 되면 야뇨증이 생긴다는 것입니다. 그러나 이러한 생리적인 항이뇨 호르몬 분비의 이상은 모든 환아에서 발견되지 않으므로 이것만으로도 설명할 수 없습니다. 다만 수면중 자신의 방광용적 이상으로 오줌이 생성된다면 깨어나서 화장실에 가던지 아니면 이불에 싸던지 둘 중 어떤 형태로든 배뇨가 이루어져야 하므로 야뇨증은 야간뇨의 생성과 자신의 방광용적과   상호관계에 의해 결정된다고 생각해도 되겠습니다. 
그외에 전에는 야뇨증과 정신적 이상과 상관관계가 있다고 하였으나 야뇨증이 정신적인 원인에 의해 발생하지는 않는 것이 일반적인 이론입니다. 다만 야뇨증이 지속되면 열등감, 수치심으로 인한 자신감 결여, 사회생활 부적응 등 정신성장에 이차적으로   영향을 미칠 수는 있습니다. 

■ 진단:
야뇨증 환아에서 주간에 요실금이나 배뇨장애가 없는 단순 야뇨증이 대부분이고, 이러한 단순 야뇨증 환아에서는 기질적인 이상이 있는 경우가 극히 드물기 때문에 외래에서 진찰만하고 소변 검사 정도만 하면 되겠습니다.
그러나 기본적인 요검사나 신체검사에서 이상이 발견된 경우, 심한 주간 배뇨장애가 있는 경우 즉 소변을 너무 자주보지 않는다든지 소변줄기가 약하거나 도중에 끊기는 경우, 만성적인 변비나 유분증이 있는 경우, 과거 요로감염력이 있는 경우를 복잡성 야뇨증이라 하며, 이 경우는 기질적인 병변이 있을 가능성이 높습니다. 복잡성 야뇨증의 경우에 배경질환으로 방광요관 역류, 폐색성 질환, 불안정성 방광, 요도 이상을 감별하기 위해 초음파 검사, 배뇨중 방광 요도 조영술, 요역학적 검사 등 정밀 검사가 필요  합니다. 

■ 경과/예후:

  야뇨증은 치료없이 5세 이후 매년 15%씩 저절로 좋아져서 15세경에 1%에서만 야뇨증상이 있습니다.

■ 치료:
야뇨증의 치료시기는 5세 이후나 초등학교 들어가기 전에 치료하는 것이 좋습니다. 대부분의 소아에서 치료하지 않더라도 매년 15%에서 자연 소실되는 것은 사실이지만 기다리는 동안 야뇨증이 있는 어린이는 수치심, 죄책감, 실패감으로 자신감이 결여되는 성격 형성장애를 가져올 수 있으므로 치료하여야 합니다. 
치료는 약물치료, 행동치료, 정신치료 등이 있으며 기본적으로 저녁 식사 후 수분 섭취를 제한하고 자기전에 소변을 누이고 재우십시오. 이불을 적셨다고 하여 야단치는 것은 역효과임을 아시는 것이 중요합니다. 
야뇨증 환아는 신체적, 정신적으로 문제가 없는 아이이므로 아이에게 자신감을 주고 부모와 함께 인내를 갖고 치료를 하는 것이 중요합니다.
약물로는 첫째, 항우울제제인 Imipramine이 있습니다. 정확한 기전은 알려져 있지   않으나 약한 항콜린작용, 배뇨근에 대한 이완작용, 방광용적의 증가효과로 치료효과가  나타나는 것으로 추정됩니다.
60-70%에서 치료효과가 나타나나 투약 중단시에 60%에서 재발됩니다. 
둘째로 항이뇨 호르몬의 유사체인 Desmopressin acetate가 있습니다. 야뇨증의 원인중 야간에 항이뇨 호르몬의 분비가   생리적으로 적정농도 분비되지 않아서 요량의 증가로 야뇨증이 생긴다는 논리에 부합되는 약물입니다. 60-80%에서 치료효과가 있으나 투약 중단시에 재발되는 수가 많습니다. 용량은 자기전에 10 ㎍에서 40 ㎍까지 복용할 수 있습니다. 부작용은 매우 드물지만 저나트륨혈증이 발생하였다는 보고가 있습니다. 
셋째, 부교감신경 억제제인 Oxybutinin이 있습니다. 단순 야뇨증에는 사용하지 않고 주간 배뇨증상인 급박뇨, 빈뇨, 요실금이 있는 경우에 처방됩니다. 부작용으로 입마름, 홍조가 있습니다.
행동치료요법으로 야뇨경보기와 동기치료가 있습니다. 
야뇨경보기는 행동요법의 하나로 일종의 조건반사치료법(conditioning therapy)입니다. 습도를 감지하는 센서를 요에   부착한 상태에서 잠을 자다가 오줌을 싸면 자명종이 울립니다. 처음에는 배뇨중이나   배뇨후 환자를 깨워 화장실에 가게 합니다. 반복되면 방광이 찼을 때, 즉 자명종이 울릴 때 배뇨를 억제하여 깨어나야 한다는 조건반사가 생기게 됩니다. 나중에는 방광이 차있는 감각을 느껴서 스스로 일어나 화장실에 가게된다는 것입니다. 주로 7세 이상의 나이든 아이에서 효과가 있으며 6개월 정도 치료하면 치료효과는 80% 정도입니다. 재발율은 30%로 약물요법에 비해 치료효과는 높고 재발율은 낮습니다. 그러나 다른 약물요법에 비해 처음 1-2개월은 효과를 기대해서 안되며 자명종이 울리는 즉시 깨워야 하므로 온 가족이 밤에 시달리게되는 단점이 있습니다. 이로 인하여 4-6개월의 치료기간을 채우지 못하고 중도에 포기하는 경우가 많습니다. 
동기치료는 오줌을 싸지 않은 날은 칭찬의 말로 격려하거나 좋아하는 선물을 사주는 등 긍정적 강화로 동기부여 하는 것입니다. 그렇게 함으로써 환아가 자신의 야뇨행위에 대하여 책임감을 느끼게 하여 치료 프로그램에 적극 참여하게 하는 것입니다. 
이러한 접근법을 책임감 강화훈련(responsibility-reinforcement therapy)이라고도 하는데 이불을 적시지 않은 날에는 카렌다에 황금색별 스틱커를 붙여주는 방법을 쓰기도 합니다. 이러한 치료요법 역시 치료효과를 보기 위해선 장시간을 요합니다. 치료효과는 매우   호전된 경우를 포함하여 70%입니다.